Conceito básico
Nutrição parenteral (NP) é o fornecimento de nutrição intravenosa como suporte nutricional antes e depois da cirurgia e para pacientes críticos. Toda a nutrição é fornecida parentericamente, chamada nutrição parenteral total (NPT). As vias de nutrição parenteral incluem nutrição intravenosa periférica e nutrição intravenosa central. Nutrição parenteral (NP) é o fornecimento intravenoso de nutrientes necessários aos pacientes, incluindo calorias (carboidratos, emulsões de gordura), aminoácidos essenciais e não essenciais, vitaminas, eletrólitos e oligoelementos. A nutrição parenteral é dividida em nutrição parenteral completa e nutrição parenteral suplementar parcial. O objetivo é permitir que os pacientes mantenham o estado nutricional, o ganho de peso e a cicatrização de feridas, mesmo quando não conseguem se alimentar normalmente, e que as crianças pequenas possam continuar a crescer e se desenvolver. Vias de infusão intravenosa e técnicas de infusão são garantias necessárias para a nutrição parenteral.
Indicações
As indicações básicas para nutrição parenteral são aqueles com disfunção ou insuficiência gastrointestinal, incluindo aqueles que necessitam de suporte nutricional parenteral domiciliar.
Efeito significativo
1. Obstrução gastrointestinal
2. Disfunção de absorção do trato gastrointestinal: ① Síndrome do intestino curto: ressecção extensa do intestino delgado >70%~80%; ② Doença do intestino delgado: doença do sistema imunológico, isquemia intestinal, múltiplas fístulas intestinais; ③ Enterite por radiação, ④ Diarreia grave, vômito sexual intratável > 7 dias.
3. Pancreatite grave: Primeira infusão para resgatar choque ou MODS, após os sinais vitais estarem estáveis, se a paralisia intestinal não for eliminada e a nutrição enteral não puder ser totalmente tolerada, é uma indicação para nutrição parenteral.
4. Estado catabólico alto: queimaduras extensas, lesões compostas graves, infecções, etc.
5. Desnutrição grave: a desnutrição por deficiência proteico-calórica é frequentemente acompanhada de disfunção gastrointestinal e não tolera nutrição enteral.
O suporte é válido
1. Período perioperatório de cirurgias de grande porte e traumas: O suporte nutricional não tem efeito significativo em pacientes com bom estado nutricional. Ao contrário, pode aumentar as complicações infecciosas, mas pode reduzir as complicações pós-operatórias em pacientes com desnutrição grave. Pacientes gravemente desnutridos precisam de suporte nutricional por 7 a 10 dias antes da cirurgia; para aqueles cuja função gastrointestinal não se recupere dentro de 5 a 7 dias após uma cirurgia de grande porte, o suporte nutricional parenteral deve ser iniciado em até 48 horas após a cirurgia, até que o paciente possa receber nutrição adequada. Nutrição enteral ou ingestão alimentar.
2. Fístulas enterocutâneas: Sob condições de controle da infecção e drenagem adequada, o suporte nutricional pode ajudar mais da metade das fístulas enterocutâneas a se curarem sozinhas, e a cirurgia definitiva tornou-se o último tratamento. O suporte nutricional parenteral pode reduzir a secreção de fluido gastrointestinal e o fluxo da fístula, o que é benéfico para controlar a infecção, melhorar o estado nutricional, aumentar a taxa de cura e reduzir complicações cirúrgicas e mortalidade.
3. Doenças inflamatórias intestinais: Doença de Crohn, retocolite ulcerativa, tuberculose intestinal e outras doenças em estágio ativo ou complicadas por abscesso abdominal, fístula intestinal, obstrução intestinal e sangramento, entre outras, a nutrição parenteral é um importante método de tratamento. Ela pode aliviar os sintomas, melhorar a nutrição, descansar o trato intestinal e facilitar o reparo da mucosa intestinal.
4. Pacientes com tumor gravemente desnutrido: Para pacientes com perda de peso corporal ≥ 10% (peso corporal normal), o suporte nutricional parenteral ou enteral deve ser fornecido de 7 a 10 dias antes da cirurgia, até a nutrição enteral ou o retorno à alimentação após a cirurgia. até.
5. Insuficiência de órgãos importantes:
① Insuficiência hepática: pacientes com cirrose hepática apresentam balanço nutricional negativo devido à ingestão alimentar insuficiente. Durante o período perioperatório de cirrose hepática ou tumor hepático, encefalopatia hepática e 1 a 2 semanas após o transplante de fígado, aqueles que não podem se alimentar ou receber nutrição enteral devem receber suporte nutricional parenteral.
2 Insuficiência renal: doença catabólica aguda (infecção, trauma ou falência de múltiplos órgãos) combinada com insuficiência renal aguda, pacientes com insuficiência renal crônica em diálise com desnutrição e que necessitam de suporte nutricional parenteral por não poderem se alimentar ou receber nutrição enteral. Durante a diálise para insuficiência renal crônica, a mistura de nutrição parenteral pode ser infundida durante a transfusão de sangue intravenosa.
③ Insuficiência cardíaca e pulmonar: frequentemente associada à desnutrição mista proteico-energética. A nutrição enteral melhora o estado clínico e a função gastrointestinal na doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e pode beneficiar pacientes com insuficiência cardíaca (faltam evidências). A proporção ideal de glicose para gordura em pacientes com DPOC ainda não foi determinada, mas a proporção de gordura deve ser aumentada, a quantidade total de glicose e a taxa de infusão devem ser controladas, proteínas ou aminoácidos devem ser fornecidos (pelo menos 1g/kg.d) e glutamina suficiente deve ser usada para pacientes com doença pulmonar crítica. É benéfico para proteger o endotélio alveolar e o tecido linfoide associado ao intestino e reduzir complicações pulmonares. ④ Obstrução intestinal adesiva inflamatória: o suporte nutricional parenteral perioperatório por 4 a 6 semanas é benéfico para a recuperação da função intestinal e o alívio da obstrução.
Contraindicações
1. Aqueles com função gastrointestinal normal, adaptando-se à nutrição enteral ou recuperando a função gastrointestinal em até 5 dias.
2. Pacientes incuráveis, sem esperança de sobrevivência, moribundos ou em coma irreversível.
3. Aqueles que precisam de cirurgia de emergência e não podem implementar suporte nutricional antes da cirurgia.
4. A função cardiovascular ou distúrbios metabólicos graves precisam ser controlados.
Caminho nutricional
A seleção da via adequada de nutrição parenteral depende de fatores como histórico de punção vascular do paciente, anatomia venosa, estado de coagulação, duração prevista da nutrição parenteral, ambiente de tratamento (hospitalizado ou não) e natureza da doença de base. Para pacientes internados, a intubação venosa periférica ou central de curto prazo é a escolha mais comum; para pacientes em tratamento de longo prazo em ambientes não hospitalares, a intubação venosa periférica ou central, ou caixas de infusão subcutânea, são as mais comumente utilizadas.
1. Via de nutrição parenteral intravenosa periférica
Indicações: ① Nutrição parenteral de curto prazo (<2 semanas), pressão osmótica da solução nutritiva menor que 1200mOsm/LH2O; ② Contraindicação ou inviabilidade do cateter venoso central; ③ Infecção ou sepse do cateter.
Vantagens e desvantagens: Este método é simples e fácil de implementar, pode evitar complicações (mecânicas, infecção) relacionadas ao cateterismo venoso central e é fácil de detectar precocemente a ocorrência de flebite. A desvantagem é que a pressão osmótica da infusão não deve ser muito alta, exigindo punções repetidas, o que pode causar flebite. Portanto, não é adequado para uso a longo prazo.
2. Nutrição parenteral via veia central
(1) Indicações: nutrição parenteral por mais de 2 semanas e pressão osmótica da solução nutritiva maior que 1200mOsm/LH2O.
(2) Via de cateterização: pela veia jugular interna, pela veia subclávia ou pela veia periférica do membro superior até a veia cava superior.
Vantagens e desvantagens: O cateter da veia subclávia é fácil de mover e cuidar, e a principal complicação é o pneumotórax. O cateterismo pela veia jugular interna limitou a movimentação e o curativo da jugular, resultando em complicações ligeiramente maiores, como hematoma local, lesão arterial e infecção do cateter. Cateterismo da veia periférica para o cateter central (PICC): A veia subclávia é mais larga e mais fácil de inserir do que a veia cefálica, o que pode evitar complicações graves como pneumotórax, mas aumenta a incidência de tromboflebite e luxação de intubação, além de dificultar a operação. As vias inadequadas para nutrição parenteral são a veia jugular externa e a veia femoral. A primeira apresenta alta taxa de extravio, enquanto a segunda apresenta alta taxa de complicações infecciosas.
3. Infusão com cateter subcutâneo inserido através de cateter venoso central.
Sistema de nutrição
1. Nutrição parenteral de diferentes sistemas (multi-frascos seriados, tudo em um e bolsas de diafragma):
①Transmissão serial multi-frascos: Vários frascos de solução nutritiva podem ser misturados e transmitidos em série através do tubo de infusão "triplo" ou em Y. Embora seja simples e fácil de implementar, apresenta muitas desvantagens e não deve ser recomendado.
②Solução nutritiva total (TNA) ou tudo em um (AI1-em-Um): A tecnologia de mistura asséptica da solução nutritiva total consiste em combinar todos os ingredientes diários da nutrição parenteral (glicose, emulsão de gordura, aminoácidos, eletrólitos, vitaminas e oligoelementos) misturados em uma bolsa e, em seguida, infundidos. Este método torna a entrada da nutrição parenteral mais conveniente, e a entrada simultânea de vários nutrientes é mais razoável para o anabolismo. Acabamento Como o plastificante lipossolúvel das bolsas de cloreto de polivinila (PVC) pode causar certas reações tóxicas, o acetato de polivinila (EVA) tem sido usado como a principal matéria-prima das bolsas de nutrição parenteral atualmente. Para garantir a estabilidade de cada componente na solução de TNA, a preparação deve ser realizada na ordem especificada (consulte o Capítulo 5 para obter detalhes).
③Bolsa diafragma: Nos últimos anos, novas tecnologias e novos materiais plásticos (polímero de polietileno/polipropileno) têm sido utilizados na produção de bolsas de solução de nutrição parenteral prontas. O novo produto de solução nutritiva completa (bolsa de duas câmaras, bolsa de três câmaras) pode ser armazenado em temperatura ambiente por 24 meses, evitando o problema de poluição da solução nutritiva preparada no hospital. Pode ser usado de forma mais segura e conveniente para infusão de nutrição parenteral através de veia central ou periférica em pacientes com diferentes necessidades nutricionais. A desvantagem é que a individualização da fórmula não pode ser alcançada.
2. Composição da solução de nutrição parenteral
De acordo com as necessidades nutricionais e a capacidade metabólica do paciente, formular a composição de preparações nutricionais.
3. Matriz especial para nutrição parenteral
A nutrição clínica moderna utiliza novas medidas para aprimorar ainda mais as formulações nutricionais e, assim, aumentar a tolerância dos pacientes. Para atender às necessidades da terapia nutricional, substratos nutricionais especiais são fornecidos a pacientes específicos, a fim de melhorar a função imunológica, a função da barreira intestinal e a capacidade antioxidante do organismo. As novas preparações nutricionais especiais são:
①Emulsão de gordura: incluindo emulsão de gordura estruturada, emulsão de gordura de cadeia longa, emulsão de gordura de cadeia média e emulsão de gordura rica em ácidos graxos ômega-3, etc.
②Preparações de aminoácidos: incluindo arginina, dipeptídeo de glutamina e taurina.
Tabela 4-2-1 Necessidades energéticas e proteicas de pacientes cirúrgicos
Condição do paciente energia Kcal/(kg.d) proteína g/(kg.d) NPC: N
Desnutrição normal-moderada 20~250,6~1,0150:1
Estresse moderado 25~301,0~1,5120:1
Alto estresse metabólico 30~35 1,5~2,0 90~120:1
Queime 35~40 2,0~2,5 90~120: 1
NPC: Razão entre calorias não proteicas e nitrogênio
Suporte nutricional parenteral para doença hepática crônica e transplante de fígado
Energia não proteica Kcal/(kg.d) proteína ou aminoácido g/(kg.d)
Cirrose compensada25~35 0,6~1,2
Cirrose descompensada 25~35 1,0
Encefalopatia hepática 25~35 0,5~1,0 (aumentar a proporção de aminoácidos de cadeia ramificada)
25~351,0~1,5 após transplante de fígado
Questões que precisam de atenção: Nutrição oral ou enteral é geralmente preferida; se não for tolerada, nutrição parenteral é usada: a energia é composta de glicose [2g/(kg.d)] e emulsão de gordura de cadeia média-longa [1g/(kg.d)], a gordura representa 35~50% das calorias; a fonte de nitrogênio é fornecida por aminoácidos compostos, e a encefalopatia hepática aumenta a proporção de aminoácidos de cadeia ramificada.
Suporte nutricional parenteral para doença catabólica aguda complicada com insuficiência renal aguda
Energia não proteica Kcal/(kg.d) proteína ou aminoácido g/(kg.d)
20~300,8~1,21,2~1,5 (pacientes em diálise diária)
Questões que requerem atenção: A nutrição oral ou enteral é geralmente preferida; se não for tolerada, utiliza-se nutrição parenteral: a energia é composta por glicose [3 a 5 g/(kg.d)] e emulsão lipídica [0,8 a 1,0 g/(kg.d)]; os aminoácidos não essenciais (tirosina, arginina, cisteína, serina) de pessoas saudáveis tornam-se aminoácidos condicionalmente essenciais neste momento. A glicemia e os triglicerídeos devem ser monitorados.
Tabela 4-2-4 Quantidade diária recomendada de nutrição parenteral total
Energia 20~30Kcal/(kg.d) [Abastecimento de água 1~1,5ml por 1Kcal/(kg.d)]
Glicose 2~4g/(kg.d) Gordura 1~1,5g/(kg.d)
Conteúdo de nitrogênio 0,1~0,25g/(kg.d) Aminoácido 0,6~1,5g/(kg.d)
Eletrólitos (necessidade média diária para nutrição parenteral em adultos) Sódio 80~100 mmol Potássio 60~150 mmol Cloro 80~100 mmol Cálcio 5~10 mmol Magnésio 8~12 mmol Fósforo 10~30 mmol
Vitaminas lipossolúveis: A2500IUD100IUE10mgK110mg
Vitaminas hidrossolúveis: B13mgB23,6mgB64mgB125ug
Ácido Pantotênico 15mg Niacinamida 40mg Ácido Fólico 400ugC 100mg
Oligoelementos: cobre 0,3 mg iodo 131 ug zinco 3,2 mg selênio 30~60 ug
Molibdênio 19ug Manganês 0,2~0,3mg Cromo 10~20ug Ferro 1,2mg
Data de publicação: 19/08/2022