São descritos estudos recentes sobre nutrição enteral precoce em pacientes submetidos à cirurgia de câncer gástrico. Este artigo é apenas para referência.
1. Formas, abordagens e momento da nutrição enteral
1.1 nutrição enteral
Três métodos de infusão podem ser usados para fornecer suporte nutricional a pacientes com câncer gástrico após a cirurgia: administração única, bombeamento contínuo por bomba de infusão e gotejamento por gravidade intermitente. Estudos clínicos demonstraram que o efeito da infusão contínua por bomba de infusão é significativamente melhor do que a infusão por gravidade intermitente, e não é fácil desenvolver reações gastrointestinais adversas. Antes do suporte nutricional, 50 ml de solução injetável de cloreto de sódio a 5% de glicose eram usados rotineiramente para lavagem. No inverno, use uma bolsa de água quente ou um aquecedor elétrico e coloque-o em uma extremidade do tubo de infusão próximo ao orifício do tubo da fístula para aquecimento, ou aqueça o tubo de infusão através de uma garrafa térmica cheia de água quente. Geralmente, a temperatura da solução nutritiva deve ser de 37°C.°C~ 40°C. Depois de abrir oBolsa de Nutrição Enteral, deve ser usado imediatamente. A solução nutritiva é de 500 ml/frasco, e o tempo de infusão da suspensão deve ser mantido em cerca de 4 horas. A taxa de gotejamento é de 20 gotas/min, 30 minutos antes do início da infusão. Após a ausência de desconforto, ajuste a taxa de gotejamento para 40 a 50 gotas/min. Após a infusão, lave o tubo com 50 ml de solução injetável de cloreto de sódio a 5% de glicose. Se a infusão não for necessária no momento, a solução nutritiva deve ser armazenada em ambiente refrigerado de 2°C~ 10°C, e o tempo de armazenamento refrigerado não deve exceder 24h.
1.2 via de nutrição enteral
A nutrição enteral inclui principalmenteSondas nasogástricas, tubo de gastrojejunostomia, sonda nasoduodenal, tubo naso intestinal espiral eTubo nasojejunal. No caso de residência prolongada deTubo estomacal, há uma alta probabilidade de causar uma série de complicações, como obstrução pilórica, sangramento, inflamação crônica da mucosa gástrica, úlcera e erosão. O tubo naso intestinal espiral tem textura macia, não é fácil de estimular a cavidade nasal e a garganta do paciente, é fácil de dobrar e a tolerância do paciente é boa, por isso pode ser colocado por um longo tempo. No entanto, o longo tempo de colocação do tubo pelo nariz frequentemente causa desconforto aos pacientes, aumenta a probabilidade de refluxo de fluido nutriente e pode ocorrer inalação incorreta. O estado nutricional de pacientes submetidos à cirurgia paliativa para câncer gástrico é ruim, então eles precisam de suporte nutricional de longo prazo, mas o esvaziamento gástrico dos pacientes é seriamente bloqueado. Portanto, não é recomendado escolher a colocação transnasal do tubo, e a colocação intraoperatória da fístula é uma escolha mais razoável. Zhang moucheng e outros relataram que o tubo de gastrojejunotomia foi usado, um pequeno orifício foi feito através da parede gástrica do paciente, um tubo fino (com um diâmetro de 3 mm) foi inserido através do pequeno orifício e entrou no jejuno através do piloro e do duodeno. O método de sutura em bolsa dupla foi usado para lidar com a incisão da parede gástrica, e o tubo de fístula foi fixado no túnel da parede gástrica. Este método é mais adequado para pacientes paliativos. O tubo de gastrojejunotomia tem as seguintes vantagens: o tempo de permanência é maior do que outros métodos de implantação, o que pode efetivamente evitar infecções do trato respiratório e pulmonares causadas pelo tubo de jejunostomia nasogástrica; a sutura e a fixação através do cateter da parede gástrica são mais simples e a probabilidade de estenose gástrica e fístula gástrica é menor; a posição da parede gástrica é relativamente alta, de modo a evitar um grande número de ascites de metástase hepática após a operação do câncer gástrico, molhar o tubo de fístula e reduzir a incidência de fístula intestinal e infecção abdominal; Menos fenômeno de refluxo, os pacientes não são fáceis de produzir carga psicológica.
1.3 Momento da nutrição enteral e seleção da solução nutritiva
De acordo com relatos de estudiosos nacionais, pacientes submetidos à gastrectomia radical para câncer gástrico iniciam a nutrição enteral por sonda jejunal de 6 a 8 horas após a operação, injetando 50 ml de solução de glicose morna a 5% a cada 2 horas, ou injetando emulsão de nutrição enteral por sonda jejunal em velocidade uniforme. Se o paciente não apresentar desconforto, como dor abdominal e distensão abdominal, a quantidade deve ser aumentada gradualmente e o líquido insuficiente deve ser suplementado pela veia. Após a recuperação da exaustão anal, a sonda gástrica pode ser removida e o alimento líquido pode ser ingerido pela boca. Após a ingestão total de líquido pela boca, o paciente deve ser alimentado.Sonda de alimentação enteral pode ser removido. Especialistas do setor acreditam que a água potável é fornecida 48 horas após a operação de câncer gástrico. No segundo dia após a operação, líquidos claros podem ser consumidos no jantar, líquidos integrais podem ser consumidos no almoço no terceiro dia e alimentos pastosos podem ser consumidos no café da manhã no quarto dia. Portanto, atualmente, não há um padrão unificado para o tempo e o tipo de alimentação pós-operatória precoce de câncer gástrico. No entanto, os resultados sugerem que a introdução do conceito de reabilitação rápida e o suporte nutricional enteral precoce não aumentam a incidência de complicações pós-operatórias, o que é mais propício à recuperação da função gastrointestinal e à absorção eficaz de nutrientes em pacientes submetidos à gastrectomia radical, melhora a função imunológica dos pacientes e promove a rápida reabilitação dos pacientes.
2. Enfermagem em nutrição enteral precoce
2.1 enfermagem psicológica
A enfermagem psicológica é um elo muito importante após a cirurgia de câncer gástrico. Primeiramente, a equipe médica deve apresentar as vantagens da nutrição enteral aos pacientes individualmente, informá-los sobre os benefícios do tratamento da doença primária e apresentar casos de sucesso e experiências de tratamento aos pacientes para ajudá-los a desenvolver confiança e melhorar a adesão ao tratamento. Em segundo lugar, os pacientes devem ser informados sobre os tipos de nutrição enteral, possíveis complicações e métodos de perfusão. Ressalta-se que somente o suporte nutricional enteral precoce pode restaurar a alimentação oral no menor tempo possível e, finalmente, alcançar a recuperação da doença.
2.2 Enfermagem por sonda de nutrição enteral
A tubulação de infusão de nutrientes deve ser bem cuidada e fixada adequadamente para evitar compressão, flexão, torção ou deslizamento. Para o tubo de nutrição que foi colocado e fixado corretamente, a equipe de enfermagem pode marcar o local onde ele passa pela pele com um marcador vermelho, realizar a passagem de plantão, registrar a escala do tubo de nutrição e observar e confirmar se o tubo está deslocado ou acidentalmente destacado. Quando o medicamento é administrado através da sonda de alimentação, a equipe de enfermagem deve realizar um bom trabalho de desinfecção e limpeza da sonda de alimentação. A sonda de alimentação deve ser cuidadosamente limpa antes e depois da medicação, e o medicamento deve ser totalmente triturado e dissolvido de acordo com a proporção estabelecida, de modo a evitar o bloqueio da tubulação causado pela mistura de fragmentos muito grandes do medicamento na solução medicamentosa, ou pela fusão insuficiente do medicamento e da solução nutritiva, resultando na formação de coágulos e bloqueio da tubulação. Após a infusão da solução nutritiva, a tubulação deve ser limpa. Geralmente, 50 ml de solução injetável de cloreto de sódio a 5% de glicose podem ser usados para lavagem, uma vez ao dia. Em infusão contínua, a equipe de enfermagem deve limpar o cateter com uma seringa de 50 ml e lavá-lo a cada 4 horas. Caso seja necessário suspender temporariamente a infusão durante o processo, a equipe de enfermagem também deve lavar o cateter a tempo para evitar a solidificação ou deterioração da solução nutritiva após um longo período de infusão. Em caso de alarme da bomba de infusão durante a infusão, primeiro separe o cateter de nutrientes da bomba e, em seguida, lave bem o cateter de nutrientes. Se o cateter de nutrientes estiver desobstruído, verifique outros motivos.
2.3 Enfermagem de complicações
2.3.1 complicações gastrointestinais
As complicações mais comuns do suporte nutricional enteral são náuseas, vômitos, diarreia e dor abdominal. As causas dessas complicações estão intimamente relacionadas à contaminação da preparação da solução nutritiva, concentração muito alta, infusão muito rápida e temperatura muito baixa. A equipe de enfermagem deve estar totalmente atenta aos fatores acima, patrulhando regularmente e verificando a cada 30 minutos se a temperatura e a velocidade de gotejamento da solução nutritiva estão normais. A configuração e a preservação da solução nutritiva devem seguir rigorosamente os procedimentos de operação asséptica para evitar a contaminação da solução nutritiva. Preste atenção ao desempenho do paciente, confirme se há alterações nos sons intestinais ou distensão abdominal e observe a natureza das fezes. Se houver sintomas de desconforto, como diarreia e distensão abdominal, a infusão deve ser suspensa de acordo com a situação específica ou a velocidade de infusão deve ser reduzida adequadamente. Em casos graves, a sonda de alimentação pode ser operada para injetar medicamentos para a motilidade gastrointestinal.
2.3.2 aspiração
Entre as complicações relacionadas à nutrição enteral, a aspiração é a mais grave. As principais causas são o esvaziamento gástrico inadequado e o refluxo de nutrientes. Para esses pacientes, a equipe de enfermagem pode ajudá-los a manter a posição semi-sentada ou sentada, ou elevar a cabeceira da cama em 30 graus.° Para evitar o refluxo da solução nutritiva, mantenha essa posição por até 30 minutos após a infusão. Em caso de aspiração acidental, a equipe de enfermagem deve interromper a infusão a tempo, ajudar o paciente a manter a posição deitada correta, abaixar a cabeça, orientar o paciente a tossir eficazmente, aspirar as substâncias inaladas das vias aéreas a tempo e aspirar o conteúdo estomacal do paciente para evitar refluxo adicional. Além disso, antibióticos são administrados por via intravenosa para prevenir e tratar infecções pulmonares.
2.3.3 sangramento gastrointestinal
Caso os pacientes em infusão de nutrição enteral apresentem suco gástrico marrom ou fezes pretas, a possibilidade de sangramento gastrointestinal deve ser considerada. A equipe de enfermagem deve informar o médico a tempo e monitorar atentamente a frequência cardíaca, a pressão arterial e outros indicadores do paciente. Para pacientes com sangramento leve, exame de suco gástrico positivo e sangue oculto nas fezes, podem ser administrados medicamentos inibidores de acidez para proteger a mucosa gástrica, e a alimentação nasogástrica pode ser continuada com base no tratamento hemostático. Nesse momento, a temperatura da alimentação nasogástrica pode ser reduzida para 28°C.°C~ 30°C; Pacientes com grande quantidade de sangramento devem estar em jejum imediatamente, receber medicamentos antiácidos e hemostáticos por via intravenosa, repor o volume sanguíneo a tempo, tomar 50 ml de solução salina gelada misturada com 2 a 4 mg de norepinefrina e alimentação nasal a cada 4 horas e monitorar de perto as mudanças da condição.
2.3.4 obstrução mecânica
Se o tubo de infusão estiver distorcido, dobrado, bloqueado ou deslocado, a posição do corpo do paciente e a posição do cateter devem ser reajustadas. Assim que o cateter estiver bloqueado, use uma seringa para aspirar uma quantidade adequada de solução salina normal para lavagem com pressão. Se a lavagem não for eficaz, misture uma solução de quimotripsina com 20 ml de solução salina normal para lavagem, mantendo a ação suave. Se nenhum dos métodos acima for eficaz, decida se deve ou não substituir o tubo de acordo com a situação específica. Quando o tubo de jejunostomia estiver bloqueado, o conteúdo pode ser bombeado para limpeza com uma seringa. Não insira um fio-guia para perfurar o cateter, a fim de evitar danos e ruptura do mesmo.cateter de alimentação.
2.3.5 complicações metabólicas
O uso de suporte nutricional enteral pode causar distúrbios da glicemia, enquanto o estado hiperglicêmico do corpo levará à reprodução bacteriana acelerada. Ao mesmo tempo, o distúrbio do metabolismo da glicose levará ao fornecimento insuficiente de energia, o que levará à diminuição da resistência do paciente, induzirá infecção enterogênica, levará à disfunção gastrointestinal e também é um dos principais indutores de falência de múltiplos órgãos. Deve-se notar que a maioria dos pacientes com câncer gástrico após transplante de fígado apresenta resistência à insulina. Ao mesmo tempo, eles recebem hormônio do crescimento, medicamentos anti-rejeição e uma grande quantidade de corticosteroides após a operação, o que interfere ainda mais no metabolismo da glicose e dificulta o controle do índice glicêmico. Portanto, ao suplementar insulina, devemos monitorar atentamente o nível de glicose no sangue dos pacientes e ajustar razoavelmente a concentração de glicose no sangue. Ao iniciar o suporte nutricional enteral ou alterar a velocidade de infusão e a quantidade de solução nutritiva, a equipe de enfermagem deve monitorar o índice glicêmico digital e o nível de glicose na urina do paciente a cada 2 a 4 horas. Após confirmar que o metabolismo da glicose está estável, ele deve ser alterado para a cada 4 a 6 horas. A velocidade da infusão e a quantidade de entrada do hormônio das ilhotas devem ser ajustadas adequadamente em combinação com a alteração do nível de glicose no sangue.
Em resumo, na implementação do FIS, é seguro e viável realizar o suporte nutricional enteral no estágio inicial após a cirurgia de câncer gástrico, o que é propício para melhorar o estado nutricional do corpo, aumentar a ingestão de calor e proteína, melhorar o balanço negativo de nitrogênio, reduzir a perda do corpo e reduzir várias complicações pós-operatórias, e tem um bom efeito protetor na mucosa gastrointestinal dos pacientes; Pode promover a recuperação da função intestinal dos pacientes, encurtar a internação hospitalar e melhorar a taxa de utilização de recursos médicos. É um esquema aceito pela maioria dos pacientes e desempenha um papel positivo na recuperação e no tratamento abrangente dos pacientes. Com a pesquisa clínica aprofundada sobre o suporte nutricional enteral pós-operatório precoce para câncer gástrico, suas habilidades de enfermagem também são continuamente aprimoradas. Por meio de enfermagem psicológica pós-operatória, enfermagem com sonda de nutrição e enfermagem de complicações direcionadas, a probabilidade de complicações gastrointestinais, aspiração, complicações metabólicas, sangramento gastrointestinal e obstrução mecânica é bastante reduzida, o que cria uma premissa favorável para o exercício das vantagens inerentes do suporte nutricional enteral.
Autor original: Wu Yinjiao
Horário da publicação: 15 de abril de 2022